יוני 1, 2026
יוני 1, 2026
חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד? זה קורה יותר מדי. הנה מה שצריך לדעת ואיך נלחמים בזה.
ביטוח סיעוד נועד לתת תמיכה כלכלית לאדם שנמצא במצב סיעודי או שהפך לסיעודי, והוא אינו יכול לבצע לבדו פעולות יומיומיות חיוניות, או שהוא זקוק לעזרה בכדי לבצע אותן.
חשוב לדעת כי מצב סיעודי יכול להפתיע אנשים צעירים ואנשים מבוגרים בשל כל מיני סיבות, למשל: עקב תאונת דרכים, עקב מחלות כמו ניוון שירים, אוטיזם, אירוע מוחי, בעקבות הגעה לגיל זקנה המלווה בחוסר יכולת פיזית לבצע פעולות ועקב תשישות נפש הנובעת ממחלות כמו אלצהיימר, פרקינסון ועוד.
אך עם זאת, רוב המקרים הסיעודיים מתרחשים בגיל זקנה. לכן כאשר אדם מבוגר מעוניין לרכוש פוליסת סיעוד, עלות הביטוח תהיה גבוהה יותר מאשר לאדם צעיר, שכן הסיכויים של אדם מבוגר להפוך לסיעודי גדולים יותר.
אדם יוגדרסיעודיבאחד משני המקרים הבאים לפחות:
1. מצבו הבריאותי ותפקודו היומיומיים ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר לא מאפשרים לו לבצע בכוחות עצמו 2 או 3 פעולות (כל אחד בהתאם לתנאי הפוליסה שלו) מתוך 6 הפעולות המכונות בשפה המקצועית ADL - Activities of Daily Living:
לקום ולשכב - המבוטח אינו יכול לעבור ממצב של שכיבה לישיבה או לקום מהכיסא באופן עצמאי. פעולת הקימה והשכיבה יכולה להיות ממיטה, כיסא רגיל או כיסא גלגלים.
להתלבש ולהתפשט - המבוטח אינו יכול להתלבש או להתפשט לבדו. לבוש או התפשטות הכוללים כל סוג של לבוש, ובין היתר גם לשים חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
לאכול ולשתות - המבוטח אינו יכול לאכול או לשתות לבדו, או להזין את עצמו בכל דרך אחרת, לאחר שהמזון הוכן והוגש לו.
לשלוט על הסוגרים - המבוטח אינו יכול לשלוט על סוגריו באופן הכולל שליטה על פעולות המעיים או פעולת שתן. כלומר, גם כאשר המבוטח משתמש בסטומה או קטטר בשלפוחית השתן, או בשימוש בחיתולים או סופגנים.
ניידות - המבוטח אינו יכול לנוע באופן עצמאי, ובכלל זה אינו יכול להניע כיסא גלגלים או שאינו יכול לנוע באמצעות קביים או אביזר אחר.
2. "תשישות נפש" - מלבד 6 הפעולות לעיל, גם אדם שסובל מתשישות נפש, אשר נקבעה על ידי רופא מומחה בתחום, עשוי להיות זכאי לגמלת סיעוד. תשישות נפש משמעה, אדם שפעילותו הקוגניטיבית נפגעה או שנוצרה ירידה ביכולתו האינטלקטואלית, באופן הכולל ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או לטווח הקצר או חוסר התמצאות אשר דורשים השגחה מלאה. מצב בריאותי כזה יכול להתרחש כתוצאה ממחלות כמו אלצהיימר, דמנטיה, פרקינסון ועוד.
משרד עורכי דין אימבר גולן פרטושנוסד בשנת 2012 והינו משרד מוביל בתחום נזקי הגוף. המשרד מונה צוות עורכי דין מומחים בתחום נזקי הגוף ובייצוג בבתי המשפט ובבתי הדין השונים וכן בוועדות רפואיות מול המוסד לביטוח לאומי, משרד הביטחון, מס הכנסה וכל חברות הביטוח.
מייסדת המשרד עורכת דין אימבר גולן פרטוש עבדה בעברה במחלקה המשפטית של המוסד לביטוח לאומי ובמקביל כיהנה שנים רבות בוועדה לביטוח לאומי של מחוז תל אביב והמרכז של לשכת עורכי הדין בישראל.
המשרד צבר שורה של תקדימים משפטיים פורצי דרך בתחום נזקי הגוף ועובד עם מיטב המומחים הרפואיים. מאז שהוקם, ייצג המשרד אלפי לקוחות בתביעות שונות ומורכבות והבטיח את מימוש מלוא זכויותיהם של לקוחותיו.
השאר פרטים ונחבר אותך לעו"ד מתאים מהתחום. ללא עלות ייעוץ ראשוני.
חברות ביטוח דוחות תביעות בנימוקים כגון אי עמידה בהגדרת מצב סיעודי לפי הפוליסה, מחלה קודמת שלא דווחה בעת ההצטרפות, תקופת אכשרה שטרם הסתיימה, או חוסר בתיעוד רפואי מספק. לעיתים הדחייה מבוססת על הערכה רפואית של רופא מטעם חברת הביטוח בלבד.
יש לדרוש את נימוקי הדחייה בכתב, להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח, לאסוף חוות דעת רפואיות עצמאיות, ולפנות למפקח על הביטוח ברשות שוק ההון. אם הפנייה למפקח לא מועילה, ניתן להגיש תביעה משפטית. חשוב לפעול מהר ולא לוותר על הזכויות.
מומלץ לקרוא את הפוליסה בקפידה ולהבין את ההגדרות והתנאים, לדווח על כל מצב רפואי קיים בעת ההצטרפות, לשמור תיעוד רפואי שוטף ועדכני, ולפנות לרופא מומחה לתיעוד מצב התלות. הכנה מוקדמת ותיעוד מדויק מקטינים את הסיכוי לדחיית התביעה.
